老百姓的“看病钱”“救命钱”医保基金，竟然成了一些不法分子眼中的“肥肉”。就从辽宁省北镇市暴露的这起案件来说，有一条黑色利益链精心编织而成且渗透医保管理各个环节，正悄然侵蚀着公共健康保障的基石 。

不法医疗机构的围猎策略

不良医疗机构为获取非法利益，有组织地、有预谋地针对医保管理部门公职人员开展“围猎”行为，他们不是临时起之意，是通过周密计划安排，把拉拢腐蚀当作其骗取医保基金系统设施工程的关键一部分。北镇市心曙光医院原负责人徐红梅的事例说明，这般“围猎”具备系统性，且是长期性的，目标直接指向医保资金审批拨付的整个流程。

围猎方式多种多样，还具备针对性，从过年过节时的“红包”，到固定的“业务提成”，构建起了稳定的利益输送形式。徐红梅不但“打点”关键领导，对于涉及医保结算的各个岗位，从领导干部直至窗口办事员，都实行了周全“安排”。这般全方位的腐蚀，目标是保证其虚假医疗行为在每一个审核环节都能够顺利通过 。

被腐蚀的医保监管防线

于此案件当中，监管部门那几乎全面失守的防线，北镇市医保分中心先后有九名工作人员被立案展开调查，这暴露出了“集体沦陷”这般严峻的一个现实，从中心主任一直至普通职工，好多人都被牵涉其中，致使本应该层层进行把关的监管制度如同虚设一般，内部的监督机制完全失去效用。

这种因系统性腐败所引发的状况致使监管职能出现严重的缺位现象，举例来说，心曙光医院于2020年上报了九百多例白内障手术的情况，该数字同当地实际情形显著相悖不符，本是应当引发监管方面产生警觉的状况。然而，因为相关人员已然被收买，像这般十分明显带有异常性质的数据遭到了有意的去忽视对待，日常所进行的巡查、数据所开展的审核等各类监管手段均始终未曾能发挥出应有的作用。

精心设计的骗保产业链

骗保不是单独的行为，而是构建起一套周全的黑色产业链。心曙光医院自2014年开始，就把工作重点转向骗保。医院给医护人员布置“拉人头”任务，激励他们前往农村、养老院等地，用免费体检、免押金等当作诱饵招揽“患者”，刻意制造医疗需求。

这些“患者”们入院之后，医院随即着手去伪造完备的病历档案。没有病情情况的则进行病情编写，不需要实施手术的要虚构手术记录所有医疗文书均围绕医保报销目录予以编造在整个过程里医保资金最后划拨到医院账户这项是唯一真实的环节而国家资金就如此这般地被非法套取 。

阴阳账本背后的利益输送

因要对非法行径还有利益输送予以掩盖，不法医疗机构通常会设立“阴阳账本”，公开的账显得合规，暗地里却有记录真实资金往来以及“打点”费用的另一本账册，在北镇案件里，调查人员于暗账中发现了“医保支出”等敏感词条，还有固定比例的回款记录 。

这种有着固定比例的提成模式，把骗保收益跟腐败成本直接关联起来，每当医保资金被拨付到账，医院就会依照事先预订的百分比，提取现金赠送给相关的公职人员，这致使监管者从执法者转变为利益共同体，主动去为骗保行为隐匿事实、打通关系，甚至当问题显现时妄图将大事化为小事。

监管失灵的制度性漏洞

案件反映出医保基金监管存有诸多漏洞，其一为审核浮于表面，过度倚仗医疗机构所报送的材料，缺少切实有效的现场核查以及事中监督，其二是存在信息壁垒，不同医保经办机构、卫健部门之间数据未共享，致使难以针对异常医疗行为展开交叉比对以及风险预警。

其次，内部权力存在着匮乏制衡的状况。像结算、审核岗位这类关键岗位的人员，其权力呈现出过度集中的态势，并且还缺少轮岗以及交流机制，如此一来，极易变成被“围猎”的重点对象。再者，惩处力度有所欠缺，以往针对骗保行为大多只是通过罚款、追回资金来处理，对于组织者以及腐败分子而言，刑事打击所具备的威慑力是不足够的。

守护医保基金的长效之道

若要将骗保腐败的链条予以斩断，那就必须构建起一种长效机制，这种机制要达成“不敢骗、不能骗、不想骗”的效果。首先呢，需要强力强化技术监管方面，就要全面地去进行医保智能监控系统的推广工作，运用大数据开展深入分析，针对医疗机构的诊疗行为以及费用增长情况，实施实时的监视控制包括发布异常预警，从而让虚假医疗数据没有地方隐藏身形，可以被发现 。

其一，要压实多方责任，落实医疗机构主体责任，建立信用评价体系，把严重骗保机构归入失信黑名单。其二，强化行政部门监管责任，对存在监管不力、失职渎职情况的人员予以严肃问责。其三，鼓励社会监督，畅通举报渠道，落实举报奖励制度，营造全社会共同维护医保基金安全的氛围。

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